体質診断記入フォーム お名前（必須） ふりがな（必須） メールアドレス（必須） 郵便番号（必須） 都道府県（必須） ご住所１（必須） ご住所２（任意） お電話番号（必須） 年齢歳（必須） 性別---男女（必須） 身長cm 体重kg（必須） 既往症（あればお書きください。）（必須） 病名（現在治療中の場合のみお書きください。）（必須） 現在お飲みになっている健康食品・機能性食品があれば記入して下さい（必須） 下記の内容に該当する方を回答して下さい。 １．アレルギーを起こしたことがありますか？ ---ないある ある場合どんな症状だったか詳しくお書き下さい。 ２．唇の色 ---白っぽい薄いピンク人と比べて赤い人と比べて暗い ３．爪の色 ---白 ピンク 赤 薄い紫 ４．爪の形形状異常はありますか？ ---ないある ５．指先の第１関節より先が根元より太い ---はいいいえ ６．発汗 ---汗をかきやすい寝汗をかきやすい特定の場所ばかり汗がでる夏場でもあまり汗をかかない異常を感じたことはない ７．頭が重く感じる ---はい時々いいえ はい、時々、と答えた方どんな時ですか？ ８．体が重く感じる ---はい時々いいえ はい、時々、と答えた方どんな時ですか？ ９．体のどこかに痛い所がありますか？ ---ないある 痛みがある場合 部位が固定している場所はどこですか？ 部位は一定していないが大体の範囲はどこですか？ 痛んだり痛まなかったりしますか？ ---はいいいえ 痛み始める理由は何ですか？ どんな種類の痛みですか？ ---張った痛み刺すような痛みにぶい痛み 痛くなった時に ---さすると治る揉むと治る触れると痛い １０．のどがつかえることがある ---ないある １１．聴力 ---異常ない最近音や人の話が聞きづらい １２．耳鳴り ---ない時々ある １３．目---目が乾燥する目がかすむ目が疲れやすい涙目になりやすい １４．鼻づまり ---ない時々ある １５．鼻血が出やすい ---はいいいえ １６．痰 ---よく出る季節によって絡みやすいでない １７．口内炎 ---できやすい時々できない １８．げっぷ ---出やすい出ない １９．おなら ---出やすい出ない ２０．便秘 ---なりやすい時々ならない 便秘になりやすい 時々と答えた方はどんな時におきますか？ ２１．便 ---毎日快便１日おきに出る２日おきに出る３日以上出ない ---硬便軟便下痢気味便秘と下痢を交互に繰り返す水便になりやすい ２２．喘息 ---あるない ２３．胸やけ ---ある時々しない ２４．動機 ---する時々しない ２５．お腹が張る ---張る時々張らない ２６．腰がだるい ---はい時々ない ２７．手足の冷え ---ある季節によって感じるない ２８．手足のほてり ---よく時々ない ２９．手足があれる ---よく時々ない季節によってあれる ３０・しもやけ ---なりやすい時々ならない ３１．食事 ---食欲があって何でも食べられる食欲はあるが食べようとしたらあまり食べられない 食欲があまりない食欲はあまりないが食べだしたらしっかり食べられる ３２．食事時間 ---規則正しい時間で食べている時間が不規則仕事などで食べられないことが多い ３３．食べる速さ ---人と比べて平均早い遅い ３４．食べる量 ---１食分１食分プラスがいる多い ３５．食べ物の嗜好 ---平均して食べている辛いものが好き塩気が好き 甘いものが好き（味付けも甘い） ３６．喉が渇く ---渇きやすい渇かない渇くが飲み物はほしくない ３７．水分の摂取量 ｃｃくらい飲んでいる ３８．どちらを好みますか？ ---温かい飲み物季節によって温かい飲み夏でも温かい飲み物冷たい飲み物季節によって冷たい飲み物１年中冷たい飲み物 ３９．排尿の１日の回数 回くらい 夜間尿があれば回数回くらい ４０．排尿時の勢い ---すっきり出る勢いが衰えてちょろちょろあまりすっきり感がなく残尿感がある ４１．アルコール ---毎日飲酒する時々飲酒する飲酒しない毎日飲酒する、時々飲酒する、と答えた方アルコール名 ４２．喫煙 ---するしない する、と答えた方一日の本数本 ４３．口の中が ---苦く感じる酸っぱいしょっぱいねばねばするあまり感じない口臭がある ４４．睡眠 ---よく眠れるなかなか寝付けない眠った後すぐに眼が覚めやすい眠くて寝てばかりいる ４５．風邪をひきやすい ---ひきやすいひかない ひきやすい、と答えた方 ---すぐに治る長引きやすい ４６．浮腫み ---浮腫みやすい季節によって浮腫む浮腫まない 浮腫みやすいと答えた方特にどの部位ですか？---目手足下肢その他 ４７．気力 ---元気はある時々やる気が無くなるやる気が起きなくて気力不足 ４８．会話 ---力強い声が大きい普通人から声が小さいと言われる ４９．疲れやすい ---はいいいえ ５０．のぼせやすい ---はいいいえ ５１．めまい・立ちくらみ ---よくたまになし よく、たまに、と答えた方 どんな時に起きますか？ ５２．皮膚の乾燥 ---しやすい普通しない冬場のみ ５３．抜け毛 ---最近よく抜ける季節の変わり目が多いない ５４．イライラ ---よくイライラする時々イライラするしない ５５．気分 ---毎日が快適季節の変わり目は不調悲しくなるときがある人と接触したくない気にしたことがない ５６．運動 ---毎日ほとんどしない時々 ５７．歩行 ---３０分以内１時間以内長距離歩く ５８．健康診断で肝臓の数値を指摘されたことがありますか？ ---あるない ５９．健康診断で腎臓機能障害を指摘されたことがありますか？ ---あるない ６０．足がつる時がありますか？ ---ある時々ない 下記は女性で生理がある方のみお答え下さい。 ６１．生理について 出血量 ---多い少ない変わりない 経血の色 ---濃い色が薄い血塊がまじる 生理痛 ---経前経中経後 生理中の便 ---普通下痢や軟便になりやすい便秘になりやすい 生理周期 ---毎月整っている短くなった長くなっただらだらと続く ６２．おりものについて ---臭いがあるない 色 ---黄色白透明 ご質問(任意) こちらの文字列を入力してください。 (必須)
