体質診断シート

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既往症(あればお書きください。)(必須)

病名(現在治療中の場合のみお書きください。)(必須)

現在お飲みになっている健康食品・機能性食品があれば記入して下さい(必須)

 

下記の内容に該当する方を回答して下さい。

1.アレルギーを起こしたことがありますか? 
ある場合どんな症状だったか詳しくお書き下さい。

2.唇の色 

3.爪の色 

4.爪の形形状異常はありますか? 

5.指先の第1関節より先が根元より太い 

6.発汗 

7.頭が重く感じる 
はい、時々、と答えた方どんな時ですか?

8.体が重く感じる 
はい、時々、と答えた方どんな時ですか?

9.体のどこかに痛い所がありますか? 
痛みがある場合
部位が固定している場所はどこですか?

部位は一定していないが大体の範囲はどこですか?

痛んだり痛まなかったりしますか? 
痛み始める理由は何ですか?

どんな種類の痛みですか? 
痛くなった時に 

10.のどがつかえることがある 

11.聴力 

12.耳鳴り 

13.目

14.鼻づまり 

15.鼻血が出やすい 

16.痰 

17.口内炎 

18.げっぷ 

19.おなら 

20.便秘 
便秘になりやすい 時々と答えた方はどんな時におきますか?

21.便 

22.喘息 

23.胸やけ 

24.動機 

25.お腹が張る 

26.腰がだるい 

27.手足の冷え 

28.手足のほてり 

29.手足があれる 

30・しもやけ 

31.食事 

32.食事時間 

33.食べる速さ 

34.食べる量 

35.食べ物の嗜好 

36.喉が渇く 

37.水分の摂取量 ccくらい飲んでいる

38.どちらを好みますか? 

39.排尿の1日の回数 回くらい  夜間尿があれば回数回くらい

40.排尿時の勢い 

41.アルコール 
毎日飲酒する、時々飲酒する、と答えた方アルコール名

42.喫煙 
する、と答えた方一日の本数

43.口の中が 

44.睡眠 

45.風邪をひきやすい 
ひきやすい、と答えた方 

46.浮腫み 
浮腫みやすいと答えた方特にどの部位ですか?

47.気力 

48.会話 

49.疲れやすい 

50.のぼせやすい 

51.めまい・立ちくらみ 
よく、たまに、と答えた方 どんな時に起きますか?

52.皮膚の乾燥 

53.抜け毛 

54.イライラ 

55.気分 

56.運動 

57.歩行 

58.健康診断で肝臓の数値を指摘されたことがありますか? 

59.健康診断で腎臓機能障害を指摘されたことがありますか? 

60.足がつる時がありますか? 

 

下記は女性で生理がある方のみお答え下さい。

61.生理について
出血量 
経血の色 
生理痛 
生理中の便 
生理周期 

62.おりものについて   色 

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